Coup du lapin, symptômes et indemnisation

Par 22 novembre 2019mai 4th, 2020Articles

Dans cet article, le Docteur Y.L. Martin nous présente les symptômes associés au coup du lapin ainsi que son indemnisation.

Les accidents de voiture sont le principal pourvoyeur de traumatismes du rachis cervical. Le coup du lapin est le mécanisme le plus fréquent. Il s’observe après un choc à l’arrière du véhicule, qui projette le tronc des occupants vers l’avant alors que la tête part en arrière, ce qui impose à la nuque une flexion postérieure violente. Ces chocs à l’arrière des voitures sont, de très loin, les principaux pourvoyeurs de victimes du coup du lapin. Les autres circonstances se rencontrent lors d’accidents du travail, d’agressions et lors des accidents de sport. Le nom « coup du lapin » fait référence à la façon dont on tuait ces petites bêtes, en campagne, avant de les manger : d’un coup sec à la base de la nuque pour leur briser le cou.

le coup du lapin en cas d' accident de voiture, de chute, d'agression, d'accident du travail

le coup du lapin en cas d’ accident de voiture, de chute, d’agression, d’accident du travail

Nous commencerons par étudier les symptômes liés au coup du lapin pour ensuite parler de son indemnisation :

  • Le mécanisme du traumatisme cervical
  • Quels peuvent être les éléments anatomiques lésés ?
  • Les lésions associées
  • Les plaintes des patients sont très variables et cela complique leur indemnisation
  • Syndrome subjectif ou lésions méconnues ?
  • En synthèse

Contenu bonus: cette vidéo va vous aider à comprendre le coup du lapin. Comment cela arrive, ce qui se passe lors de l’accident, quelles sont les conséquences et les possibilités d’indemnisation .

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Le mécanisme du traumatisme cervical

Dans les accidents avec « coup du lapin », les lésions cervicales sont provoquées par l’extension forcée du rachis cervical sous l’effet d’un choc soudain derrière la tête ou d’une violente poussée dans le dos. On distingue ainsi les chocs directs sur la nuque et les chocs indirects par poussée dans le dos ou par dissociation du mouvement tronc – tête.

Dans les deux cas, le mécanisme de production des lésions sur le rachis reste le même : L’hyperextension brutale du rachis cervical met en tension les éléments ligamentaires qui relient les vertèbres du cou. Si le choc n’est pas trop violent, les muscles cervicaux maintiennent les vertèbres en place et on s’en tire avec quelques courbatures. Mais si le choc dépasse les capacités musculaires d’absorption des tensions, les tendons et les ligaments qui retiennent habituellement les vertèbres sont lésés et si le choc est encore plus violent, les vertèbres peuvent se fracturer. Dans le pire des cas, les vertèbres se disloquent et blessent la moelle épinière et le bulbe cérébral qui se trouvent à l’intérieur du canal cervical. En cas de lésion grave ou de section de la moelle épinière ou du bulbe, la mort est immédiate. C’est comme cela qu’on tuait les lapins ou les poulets. C’est le but recherché lorsqu’on frappe la nuque du tranchant de la main dans les arts martiaux. Contrairement à ce que nous montrent les films d’action, de karaté ou de Kung fu, le coup à la nuque n’a pas pour effet d’assommer l’adversaire, mais de créer de graves lésions, potentiellement mortelles. Ce coup est fait pour tuer, il ne faut pas plaisanter avec ce geste. Malheureusement, de nombreux aventuriers plus bercés de films de série B que de réalité anatomique utilisent ce coup dans les rixes. C’est une source importante de « coup du lapin » par agression. Dans ce cas, le choc est direct. On voit aussi des coups portés à la face, qui projettent la tête en arrière, comme dans les accidents de voiture. Dans tous les cas, les lésions sont comparables à celles observées dans les accidents de voiture par choc arrière, qui restent le cas le plus fréquemment examiné en expertise en vue de l’indemnisation.

L’étendue des lésions osseuses dépend de la violence du choc et de la capacité individuelle d’absorption des énergies par les éléments de soutien des vertèbres. L’absorption du choc dépend principalement de la puissance des différents muscles (très nombreux) s’insérant sur les vertèbres, de la résistance des tendons et de la solidité des ligaments.


Quels peuvent être les éléments anatomiques lésés lors d’un coup du lapin ?

Il existe une architecture des lésions en fonction de la violence du choc, obéissant à une logique simple :

Le choc « simple » 

Après un choc à la tête ou un accident de voiture, avant toute entorse ni fracture, il est courant d’observer des courbatures au niveau des grands groupes musculaires du tronc et du cou. Ces courbatures sont liées à la contraction violente des muscles lors du choc. Il s’agit d’une activité musculaire spontanée, réflexe et intense, destinée à protéger les éléments nobles des conséquences du choc. Ces douleurs de courbatures disparaissent en quelques jours.

Si le choc a été plus violent

Dans ce cas, l’appareil de soutien est le premier lésé, ce qui protège les vertèbres. On observe d’abord des étirements ou des élongations musculaires ou tendineuses. Il peut s’agir de certains des tout petits muscles qui s’insèrent sur les parties de vertèbres qu’on appelle les apophyses. Il peut aussi s’agir de groupes musculaires plus étendus, dont une partie des fibres a été traumatisée par le choc. Elles peuvent être étirées ou déchirées. Ces lésions ne sont pas graves et guérissent toutes seules le plus souvent, avec du temps. Mais elles peuvent être douloureuses pendant longtemps. En cas de déchirure musculaire ou tendineuse il faut au moins une semaine pour que la douleur initiale se calme au repos et beaucoup plus de temps pour l’effort. Il faut parfois des mois pour récupérer une fonction de contraction indolore. Les douleurs à l’effort, souvent au cours de certains mouvements précis, peuvent persister 2 ou 3 mois, parfois plus en cas de convalescence mal conduite.

Si les muscles n’ont pas pu retenir la tête et les vertèbres, ce sont les ligaments qui se trouvent en tension. Les ligaments sont des éléments fibreux rigides qui maintiennent les os entre eux. Le rachis cervical est truffé de ligaments dans tous les sens, reliant les différentes parties des vertèbres entre elles pour les maintenir en place tout en conservant les amplitudes de mouvement. Lorsque les muscles abdiquent, les ligaments se retrouvent en tension. Les contraintes peuvent être concentrées sur seulement quelques fibres, qui vont s’étirer puis se rompre. Elles peuvent aussi se répartir de façon plus harmonieuse sur plusieurs ensembles ligamentaires, qui vont alors mieux résister. Mais si le choc est violent, les fibres de ces ensembles vont aussi se dilacérer. On décrit ainsi de simples étirements ligamentaires, des ruptures partielles et enfin des ruptures totales. En cas de rupture totale, les segments de vertèbres correspondant au ligament rompu ne sont plus retenus dans l’axe correspondant. Cela se visualise sur les clichés de radiographie et de scanners par un écart anormal des éléments osseux. Les parties molles comme les muscles, les tendons et les ligaments ne sont pas visibles sur les radios et le scanner. Seule l’IRM peut montrer certaines ruptures des parties molles. Mais pas toutes, notamment pas les plus petites.

C’est donc l’examen clinique et le positionnement des os sur les clichés qui permettra de diagnostiquer une rupture musculaire ou une entorse (lésion d’un ligament). La lésion la plus couramment observée est une « raideur du rachis cervical de profil » avec disparition de la cyphose cervicale naturelle. L’image en « empilement tout doit » des vertèbres cervicales sur un cliché de profil est en faveur d’une entorse cervicale. Cette image ne permet pas de préjuger de l’intensité de cette entorse. Le plus souvent il s’agit d’une lésion bénigne qui guérit après quelques jours de port d’un collier cervical. Les lésions plus graves peuvent nécessiter le port du collier cervical pendant plusieurs semaines. Enfin, les entorses cervicales graves avec risque d’instabilité vertébrale nécessitent l’installation d’une minerve pendant un mois voire beaucoup plus.

Les chocs très violents

Ceux-ci surviennent généralement à haute cinétique en voiture ou lors de coup de batte de baseball ou chute de plusieurs mètres sur la tête (chute d’échelle en accident du travail ou domestique). Ils peuvent alors provoquer des fractures cervicales. Elles sont mises en évidence sur des radiographies du cou, prises selon différentes incidences pour explorer les différentes parties des vertèbres. Celles-ci ayant des contours très complexes plusieurs incidences sont nécessaires. Pour les cas complexes ou douteux, il faut recourir au scanner qui est un examen très performant pour explorer les os. On voit mieux les fractures que sur les radios. On peut aussi visualiser l’état des disques intervertébraux qui ont pu être écrasés lors du choc. Enfin, l’IRM est l’examen de référence pour rechercher les lésions des disques, les hernies discales et les lésions de la moelle.

Les lésions médullaires

Ces dernières apparaissent lors des chocs très violents avec fracture ou hernie discale majeure. On peut les suspecter dès l’admission du blessé, par l’examen clinique neurologique. Elles sont heureusement très rares dans les coups du lapin en voiture. En général les lésions sont limitées aux parties molles. Les lésions des vertèbres, des disques ou de la moelle et de ses racines se voient uniquement lors des accidents à haute cinétique ou lors des agressions, notamment avec arme.


Les lésions associées au coup du lapin

Des lésions associées au coup du lapin sont souvent observées. Toutes les parties du corps peuvent être touchées. Il convient de ne pas oublier de mentionner ces lésions associées lors de la rédaction du certificat médical initial ni, plus tard, lors de l’évaluation des différents postes de dommages indemnisables. Dans les accidents de voiture par choc arrière, on trouve fréquemment des lésions de la face (si contre choc avant), du thorax (notamment au niveau du grill costal par pression de la ceinture de sécurité ou choc contre le tableau de bord), des mains, des poignets et des genoux (contre le tableau de bord). Les lésions cervicales peuvent aussi être compliquées et aggravées en cas de contre choc avant. Cela s’observe lorsque la voiture heurtée à l’arrière est projetée vers l’avant et va heurter un autre véhicule ou un obstacle rigide. La tête initialement portée en arrière par le premier choc se trouve alors violemment ramenée en avant, cette fois en hyperflexion. Cela est le plus souvent suivi par un retour violent en arrière, la tête étant entrainée par le retour du tronc dans le dossier du siège. Les forces agissant lors de ces traumatismes font décrire un trajet en coup de fouet au rachis cervical. Les anglosaxons utilisent le terme de « whiplash injury » ou blessure en coup de fouet. Ils utilisent aussi le terme « rabbit injury », faisant référence comme les francophones à l’abattage du lapin.

En cas d’agression, on retrouve généralement des lésions au niveau du point d’impact, notamment la face et dans toutes les autres régions du corps où des coups ont pu être portés. Il convient de bien les décrire, de façon exhaustive dans le certificat médical initial (CMI).


Les plaintes des patients sont très variables et cela complique leur indemnisation

Dans la majorité des cas il existe une corrélation entre les lésions observées et les plaintes des patients. Mais dans certains cas, les plaintes des patients se prolongent au-delà de ce que les lésions médicalement constatées pourraient légitimement expliquer. En effet, certains patients se plaignent de douleurs intenses alors que le bilan lésionnel ne retrouve pas grand-chose d’anormal. Il peut aussi s’agir de la persistance de douleurs au-delà du délai habituel de disparition de celles-ci. Il s’y ajoute alors souvent d’autres troubles comme des maux de tête, des vertiges, des nausées, une fatigue anormale, des troubles visuels non organiques et toute une série de plaintes fonctionnelles de la série subjective.

Ces situations sont rapidement conflictuelles entre la victime qui se plaint de troubles graves et persistants et le responsable de l’accident ou de l’agression qui en conteste la réalité. La victime affirme qu’elle souffre de graves troubles et les met sur le compte de l’accident. Elle exige d’être indemnisée de l’ensemble de ses souffrances. En face, le mis en cause, son assureur et leurs conseils refusent d’indemniser des troubles qu’ils estiment subjectifs, non démontrés et dépourvus d’éléments factuels d’imputabilité.

La mission des médecins experts est alors très difficile et le débat peut être vif entre l’expert, le médecin conseil de la victime (médecin expert de recours) et le médecin conseil d’assurance du mis en cause. Il en est de même entre les avocats des parties qui reprennent et discutent les arguments médicaux développés par les médecins intervenant à l’affaire.

En cas de lésions objectives comme des fractures cervicales, des déformations de disques intervertébraux ou des hernies discales, la corrélation entre le bilan lésionnel et l’évolution est généralement bonne. Le débat sur les postes à indemniser est alors relativement simple entre le médecin expert et les médecins conseils des parties. Remarquez bien que l’adjectif « simple » signifie peu conflictuel et s’entend pour les spécialistes du domaine que sont ces médecins qui maîtrisent l’ensemble de la technique médicolégale qui s’applique dans ces situations. Pour un profane, c’est totalement incompréhensible. Inutile pour la victime de se présenter sans son médecin expert de recours. Elle serait alors totalement exclue du débat technique.

En cas d’absence de lésion organique apparente sur le bilan lésionnel, les choses se compliquent si la victime persiste à se plaindre de douleurs et d’autres troubles subjectifs plus de 2 mois après l’accident.

Comme on l’a vu ci-dessus, les lésions des parties molles ne sont généralement pas accessibles à l’imagerie. Du moins pas suffisamment pour en faire l’inventaire précis en phase initiale ni pour en suivre l’évolution. En l’absence de lésions visibles sur l’imagerie statique, il peut être intéressant d’effectuer des clichés dynamiques. Cela consiste à faire des clichés en extension ou en flexion pour voir s’il apparait des signes de lésions des éléments de soutien des os, notamment des béances entre certains éléments osseux.

Une fois cet ensemble diagnostic effectué, on peut se trouver dans un des trois cas suivants :

  • Des lésions ligamentaires ou musculaires ont été mises en évidence. On dispose de connaissances sur la durée potentielle des douleurs correspondant à ces lésions. L’indemnisation ne devrait donc pas être trop difficile tant que les troubles de la victime se trouvent dans les limites habituelles de temps de guérison.
  • Aucune lésion objective osseuse ni ligamentaire n’a été retrouvée lors d’un bilan bien conduit. Le délai de persistance des douleurs est de quelques jours à quelques semaines.
  • Aucune lésion patente n’a été retrouvée mais le bilan a été incomplet. On peut retenir au bénéfice du doute une lésion des éléments de soutien des vertèbres, ce qui nous ramène au premier cas.

On comprend que les difficultés d’indemnisation des victimes du coup du lapin se concentrent sur les cas des personnes n’ayant pas démontré de lésions osseuses ou apparentées sévères et souffrant de troubles subjectifs prolongés au-delà de 4 à 6 mois.


Syndrome subjectif ou lésions méconnues ?

Il est classique que des victimes dont le bilan lésionnel initial était léger se plaignent de douleurs persistant pendant des années. Ces douleurs s’accompagnent en général d’autres troubles subjectifs : vertiges, crampes de la nuque, troubles de vision, fatigue, insomnie, nécessité de continuer à porter un collier cervical, y compris la nuit, troubles du sommeil, irradiation dans les épaules et les bras, arrêt des activités sportives et même de loisir, etc… Dans les cas les plus sévères on retrouve des arrêts de travail prolongés de mois en mois pendant des années, une incapacité à reprendre le travail, une tendance à l’isolement social, au repli sur soi, à l’exclusion professionnelle et familiale, à l’installation d’une véritable infirmité avec attitude antalgique permanente, le cou rentré dans les épaules, les muscles cervicaux contractés, le visage figé dans une expression de souffrance. Dans les cas extrêmes, certains patients sans lésion vertébrale objective initiale, finissent invalides, fixés en position de « blessé du cou », ne se déplaçant qu’en fauteuil ou avec un déambulateur et se plaignant de toute une série de signes fonctionnels centrés sur une douleur cervicale permanente. Ces cas sévères évoluent dans un contexte dépressif et d’anxiété majeure, avec repli sur soi et sentiment que la vie est « fichue », qu’il n’y a plus d’espoir de guérison.

Bien entendu, vous vous dites qu’il s’agit de simulateurs qui veulent profiter du système d’indemnisation. Et bien non. Même s’il existe quelques Tartuffes qui tentent le coup de façon plus ou moins adroite, les simulateurs sont très rares. L’immense majorité des victimes dans cet état sont sincères et réellement handicapées. Comme vous l’avez compris, chaque cas est particulier dans son état antérieur et la façon d’associer une mémoire douloureuse au niveau cervical et une participation psychique complexe.

L’expertise médicale doit comporter :

  • Une recherche complète des antécédents médicaux, professionnels et sportifs de la victime,
  • Une étude soigneuse du mécanisme du traumatisme cervical. Type d’accident, cinétique, position de la victime lors du choc…
  • Un examen clinique attentif et complet, notamment sur le plan locomoteur et neurologique. Il doit se poursuivre par une évaluation de l’état psychique,
  • Dans les cas complexes, un avis neurologique avec potentiels évoqués, vitesses de conduction nerveuse, imagerie spécialisée peut être nécessaire.
  • Bien entendu, en cas d’absence de correspondance anatomique et fonctionnelle, un avis psychiatrique est indispensable pour déterminer la part des troubles psychiques dans les plaintes du patient et l’imputabilité de ces troubles psychiques à l’accident initial.

En synthèse

Les traumatismes du rachis cervical par « coup du lapin » sont très fréquents. Le plus souvent ils touchent les occupants d’une voiture percutée à l’arrière, notamment si elle se trouvait à l’arrêt au moment du choc. Dans les cas de coup du lapin il est important de comprendre les symp^tomes et l’indemnisation.

Les chocs à haute cinétique entraînent des lésions des éléments de soutien des vertèbres cervicales, les muscles, tendons et ligaments qui d’insèrent sur les os. Si ces éléments cèdent, les vertèbres peuvent perdre de leur cohésion (entorses graves) ou être le siège de fractures (instabilité majeure). Les lésions des disques, entre les vertèbres peuvent s’ouvrir ers l’arrière et créer des hernies discales qui se propagent vers la moelle épinière et le bulbe cérébral. Ces tissus hautement fragiles peuvent alors être lésés. En cas de section ou de traumatisme étendu, le pronostic vital peut être engagé.

Les lésions graves ne posent pas de problème technique majeur, sur le plan médicolégal, pour établir la liste des postes de préjudice ouvrant droit à indemnisation.

Les cas les plus complexes sur le plan médicolégal sont les situations sans lésions significatives initialement constatées, mais donnant lieu à la persistance à long terme de douleurs de la région cervicale, plus ou moins extensives vers les membres supérieurs, le dos et la tête et s’accompagnant d’un ensemble floride et parfois exubérant de troubles subjectifs. Des désordres psychiques doivent être évoqués, d’autant plus que la symptomatologie fonctionnelle est grave et s’installe dans la durée.

Une évaluation équitable de l’indemnisation due aux victimes de ces troubles, non ou mal expliqués par les médecins, nécessite de ne pas se voiler la face et de ne pas considérer les patients dont on ne peut expliquer les troubles comme des simulateurs.

Comme disait mon Maître, le Pr LERAT, quand j’étais un jeune interne en chirurgie, « tu me dis que c’est un simulateur, mais peux-tu me garantir qu’il ne sera pas mort demain de ce que tu crois qu’il simule ? ». Plus d’un « simulateur » est mort, faisant la preuve par l’extrême de l’égarement diagnostique des médecins qui n’avaient pas compris ses troubles.

L’indemnisation équitable des victimes à la symptomatologie dissociée du bilan initial des lésions nécessite un débat technique rigoureux des médecins experts, auquel doit participer activement le médecin expert de recours en charge de la victime. Des examens et avis complémentaires sont souvent nécessaires. Les spécialistes les plus sollicitées sont les rhumatologues, les neurologues et les psychiatres. La part psychique dans le mécanisme des troubles subjectifs et douloureux graves et persistants est généralement prédominante. Seul un avis psychiatrique peut préciser la part de ces troubles psychiques imputable au traumatisme initial.


 

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Join the discussion 6 Comments

  • Tamaya dit :

    Super article et merci aussi pour votre vidéo sur YouTube.
    Très clair
    👍

  • Margot H. dit :

    Merci pour cet article grâce à vous je sais que si j’ai un coup du lapin je dois faire appel à un médecin expert ! Je pense que cet article bien qu’il ne soigne pas pourrait permettre aux personnes victimes du coup du lapin d’avoir une indemnisation plus conséquente.

  • Céline.b dit :

    Parfait
    Très clair.
    A garder en mémoire car ce genre d’accident est très vite arrivé en voiture

  • Dorothée dit :

    J’aurai aimé pouvoir avoir cet article quand ma mère il y a plusieurs années Ad été percuté par une voiture par l’arrière et a eu le coup du lapin.
    Aucune indemnisation a l’époque pour ces lésions corporelles. Elle a tjrs des douleurs 20 ans après.
    Merci pour cet article très clair

  • ingrid dit :

    Moralité : redoublons de prudence sur la route et en cas de pépin ayons le réflexe « médecin de recours ».
    Toujours passionnant de s’informer sur des thèmes si méconnus !

  • Christian A. dit :

    enfin une façon simple et complète de nous expliquer le fameux « coup du lapin », merci Docditoo!

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